FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN

(PATIENT REGISTRATION FORM)

NIK (ID)*

Nama Lengkap (Full Name)*

Tempat Lahir (Birth Place)*

Tanggal Lahir (Birth Date)*

* dd/MM/yyyy

E - Mail*

Jenis Kelamin (Gender)*

Laki - Laki (Male) Perempuan (Female)

Nomor Handphone (Phone Number)*

Alamat KTP (Address)*

* diisi sesuai KTP (based on ID), mohon isi dengan huruf BALOK (Please fill in capital letters)

Alamat Domisili (Residential addres)

* Lewati Apabila Sesuai Dengan KTP (no need to fill in if it matches with your ID), mohon isi dengan huruf BALOK (Please fill in capital letters)

Perusahaan (Corporate)

*khusus Corporate (Corporate Only)

KTP/KK/Passport (ID Card/Family Card/Passport)*